BOCIO 

Bocio es todo aumento de volumen de la glándula tiroidea. Su patogenia está dada fundamentalmente por una disminución en los niveles circulantes de hormonas tiroideas, con el consiguiente aumento de los niveles de hormona tirotropa que provocan hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares y dan lugar al aumento de volumen de la glándula. Se clasifica en bocio simple, nodular y puberal. Según la OMS se clasifica por grados desde el 0 al III, y de acuerdo con la etiología en endémico y esporádico. El diagnóstico se realiza por el interrogatorio, el examen físico y se apoya en estudios complementarios: los niveles de TSH y el ultrasonido. El tratamiento depende de la etiología, la edad y el momento fisiológico de aparición. Consta de 5 pilares: preventivo, conservador o expectante, medicamentoso, quirúrgico y el uso de radioyodo. El seguimiento es clínico, apoyado en la ecografía y estudios de la función tiroidea, durante el primer año cada 6 meses, y que, si no hay modificación, se repiten anualmente. 

El bocio es el crecimiento irregular de la glándula tiroides. La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en la base del cuello justo debajo de la nuez de Adán. 

El bocio puede ser un agrandamiento general de la tiroides o puede ser el resultado de un crecimiento celular irregular que forma uno o más bultos (nódulos) en la tiroides. El bocio puede estar asociado a la ausencia de cambios en la función de la tiroides o al aumento o la disminución de las hormonas de la tiroides. 

De acuerdo con sus características, el bocio puede ser difuso, es decir, a expensas de un aumento global y regular de la glándula; o nodular, en el que se producen aumentos focales del tamaño tiroideo, dando lugar al desarrollo de nódulos. 

Según la producción hormonal del bocio, puede clasificarse en normofuncionante (hormonas tiroideas normales), hipofuncionante (hormonas tiroideas bajas) o hiperfuncionante (hormonas tiroideas elevadas). 

La misión del tiroides consiste en producir hormonas tiroideas (T4 y T3), que son absolutamente necesarias para que las reacciones metabólicas y las funciones del organismo. Muchas veces el único síntoma que produce el bocio es la aparición de un bulto en la región anterior del cuello. 

La tendencia natural es hacia el crecimiento lento. Cuando el crecimiento es importante, puede dar lugar a síntomas compresivos por desplazamiento y presión sobre estructuras vecinas, como la tráquea, el esófago o el nervio recurrente, lo que producirá dificultad respiratoria, para la deglución o afonía, respectivamente.
 
Aparte de los síntomas compresivos, las manifestaciones que puede originar tienen relación con las posibles alteraciones acompañantes de la función tiroidea, como es el hipertiroidismo (nerviosismo, palpitaciones, cansancio, pérdida de peso, entre otras) o el hipotiroidismo (intolerancia al frío cansancio, somnolencia, sequedad de piel…). 

Los síntomas más habituales son: 

• Bulto en región anterior de cuello. 
• Dificultad para la deglución. 
• Dificultad respiratoria. 
• Afonía. 

Causas del bocio 

Un porcentaje muy elevado de bocios cursan sin alteraciones en las hormonas tiroideas. Muchas veces, se deben a formación de quistes o a un aumento de la formación de un líquido llamado coloide, que se encuentra entre las células tiroideas que se agrupan formando folículos. En otras ocasiones, se desarrollan nódulos quísticos, hemorrágicos o sólidos, debidos a proliferaciones focales del tejido tiroideo. 

Varios de los factores que influyen en la función o en el crecimiento de la tiroides pueden causar un bocio. 

• Deficiencia de yodo. El yodo es esencial para la producción de hormonas de la tiroides. Si una persona no ingiere suficiente yodo en la dieta, la producción de hormonas disminuye y la glándula pituitaria envía una señal a la tiroides para que produzca más. Este aumento de la señal causa el crecimiento de la toroides. En los Estados Unidos, esta causa es poco común debido al yodo añadido a la sal de mesa. 

• Enfermedad de Hashimoto. La enfermedad de Hashimoto es un trastorno autoinmunitario, una enfermedad que se produce cuando el sistema inmunitario ataca los tejidos sanos. Los tejidos dañados e inflamados de la tiroides no producen suficientes hormonas (hipotiroidismo). Cuando la glándula pituitaria detecta el deterioro y hace que la tiroides cree más hormonas, la tiroides puede agrandarse. 
• Enfermedad de Graves. Otro trastorno autoinmunitario llamado enfermedad de Graves ocurre cuando el sistema inmunitario produce una proteína que imita a la hormona estimulante de la tiroides. Esta proteína patógena hace que la tiroides produzca un exceso de hormonas (hipertiroidismo) y esto puede causar el crecimiento de la tiroides. 
• Nódulos tiroideos. Un nódulo es el crecimiento irregular de células de la tiroides que forman un bulto. Una persona puede tener un nódulo o varios de ellos (bocio multinodular). No está clara la causa de los nódulos, pero puede haber diversos factores: la genética, la dieta, el estilo de vida y el entorno. La mayoría de los nódulos tiroideos son no cancerosos (benignos). 
• Cáncer de tiroides. El cáncer de tiroides es menos común que otros cánceres y, generalmente, se puede tratar. Se determina que aproximadamente el 5 % de las personas con nódulos tiroideos tienen cáncer. 
• Embarazo. Una hormona producida durante el embarazo, la gonadotropina coriónica humana, puede hacer que la glándula tiroides se vuelva hiperactiva y se agrande un poco. 

• Inflamación. La tiroiditis es la inflamación de la tiroides causada por un trastorno autoinmunitario, una infección bacteriana o viral o un medicamento. La inflamación puede causar hipertiroidismo o hipotiroidismo. 

Es un hallazgo muy frecuente en el sexo femenino. Cuando se investiga mediante ecografía, la frecuencia de bocio aumenta con la edad hasta llegar a un 60% de casos en mujeres de edad superior a 60 años. No obstante, también puede darse en varones, aunque con menor frecuencia. No es infrecuente que se observe de forma transitoria en recién nacidos de madres tratadas durante el embarazo con fármacos antitiroideos por hipertiroidismo. Es frecuente también su aparición en el curso del embarazo. 

El diagnóstico clínico se realiza por medio de una adecuada historia clínica; o sea, en el interrogatorio se investigan los antecedentes personales y familiares, así como la ingestión de medicamentos bociógenos. En el examen físico se describen las características del bocio (piel, medición del perímetro cervical por encima del cartílago tiroideo, dolor a la palpación, tamaño, consistencia, superficie, presencia de nódulos y presencia de adenopatías cervicales). El diagnostico complementario se realiza con los análisis de hormonas: determinación de TSH y Ultrasonido: se precisan las características del bocio, si existen o no nódulos, y sus características. 

La conducta a seguir depende de la etiología, la edad y el momento fisiológico. El tratamiento consta de 5 pilares fundamentales: prevención, conservador o expectante, medicamentoso, quirúrgico y radioyodo. 

• Prevención: incluye la iodoprofilaxis como parte del Programa Nacional de Prevención de los Trastornos por Déficit de Yodo por medio de la yodación de la sal común. 

• Conservador o expectante: se mantiene la conducta expectante en los bocios simples, pequeños (menor de 45 g), sin síntomas compresivos, y en el producido por uso de bociógenos. 

• Tratamiento medicamentoso: su uso depende del criterio médico, y se emplea en pacientes provenientes de áreas con déficit de yodo, pacientes menores de 50-55 años, cuando se trata de bocio cervicotorácico, por solicitud personal de índole estética, por el crecimiento progresivo y cuando existe un bocio de gran tamaño 

• Se contraindica en los mayores de 60 años, en las mujeres posmenopáusicas, cuando el bocio es muy grande >100 g y de larga duración, por posible autonomía, si existe enfermedad cardiovascular y por osteoporosis. 

• El fármaco de elección es la levotiroxina sódica Como criterios de suspensión se tiene en cuenta si el tratamiento es ineficaz, si el paciente es de edad avanzada, la menopausia, la presencia de osteoporosis, los efectos colaterales que puedan aparecer, la no complacencia y la autonomía del paciente. Si existe respuesta al tratamiento se recomienda mantenerlo de por vida. 

El seguimiento es clínico, ecográfico y a través del estudio de la función tiroidea. Es necesario repetir la TSH cuando el patrón de crecimiento es progresivo, si no existe respuesta al tratamiento y cuando el cuadro clínico es sugestivo de disfunción tiroidea. Durante el primer año se citará a consulta cada 6 meses, y si no hay modificación, se repetirán estudios al año, y se dará seguimiento anual.