Cuba está experimentando una transformación en sus servicios de salud y en las directrices que rigen dichos servicios. La transformación se centra en el análisis de los desafíos más persistentes del país y en la implementación de políticas económicas y sociales para abordarlos. Se han implementado diversos cambios y, en este marco, se han producido nuevas transformaciones en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
A mediados de la década de 1990, el Ministerio de Salud Pública inició un nuevo momento de transformación del sector, con el objetivo de definir las principales líneas estratégicas y programas que permitirían desarrollar un proceso de consolidación y modernización del sistema, así como nuevos métodos y estilos de trabajo. Desde entonces se ha afirmado que el gasto en salud aumentó y, en consecuencia, se limitaron otras actividades y ramas presupuestarias.2
A comienzos de la última década se implementaron numerosos programas sociales, inscritos en lo que se denominó “Batalla de Ideas”, dentro de los cuales se diseñaron acciones para la recuperación y mejora del sistema, integradas en la llamada “Revolución en el sector de la Salud”. A finales de 2010 se anunció un proceso de “Reorganización, concentración y regionalización de los servicios de salud”, que tuvo entre sus antecedentes el discurso pronunciado en diciembre de 2009 por el Presidente del Consejo de Estado de Cuba, en el que afirmó que “sin afectar la calidad de la salud, que se presta de forma gratuita a todos los ciudadanos, e incluso mejorándola, es posible reducir significativamente el gasto.” 3
Teniendo en cuenta estas premisas, se intentará ofrecer un enfoque contextualizado de la evolución reciente y la situación actual de los servicios de salud en el país, mediante la formulación de algunas preguntas: ¿Cómo se integra la revolución del sector iniciada en la última década con las transformaciones actuales? ¿Cuáles pueden ser los principales obstáculos para alcanzar los nuevos objetivos?
DETERIORO DE LOS SERVICIOS Y REVOLUCIÓN EN EL SECTOR DE LA SALUD
Los efectos principales de la profunda crisis económica que enfrentó el país a principios de la década de 1990, y sus efectos colaterales, se tradujeron en el deterioro de la infraestructura de las instalaciones, graves escaseces de recursos materiales, deficiencias en el desempeño profesional, falta de capacitación gerencial para la conducción del sistema de salud a nivel de unidad, junto con un aumento de la demanda de atención hospitalaria y una creciente insatisfacción de la población, incluido el servicio de urgencias. 1.4Los resultados de la encuesta nacional sobre satisfacción de los usuarios con los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública en 1990 no reflejaron una situación favorable: aproximadamente el 70 por ciento de la población estaba moderadamente satisfecha y el 10,6% insatisfecha, una situación que empeoró en los años posteriores.
En este sentido Suárez, 1997 afirma:
… El impacto de la crisis en los servicios de salud presenta desafíos difíciles de resolver en un país con un sistema de salud universal y gratuito, una población acostumbrada a hacer un uso intensivo de los servicios, incluidos los de alta tecnología, y una realidad en la que el acceso a créditos externos, por un lado, y a los mercados de medicamentos, suministros y equipos médicos, por otro, se ve dificultado por los efectos del bloqueo, lo que incrementa y limita su adquisición … 5
Desde mediados de la década de 1990, el Ministerio de Salud Pública inició estudios para diagnosticar la situación del SNS y elaborar estrategias para la recuperación del sector, centradas en mejorar la calidad de los servicios, la eficiencia, la eficacia y mantener la equidad. 1
Se definieron líneas prioritarias como la reorientación del sistema de salud hacia la atención primaria, la revitalización de la atención hospitalaria, la reactivación del trabajo de programas de tecnología de vanguardia e institutos de investigación, el desarrollo del Programa de Medicamentos y Medicina Natural y Tradicional, así como la atención prioritaria a objetivos como los servicios de urgencias, estomatológicos y ópticos. Se consideraron de máxima prioridad los programas de atención maternoinfantil, las enfermedades crónicas no transmisibles, las enfermedades transmisibles y la atención al adulto mayor. Los denominados “Programas de la Revolución de la Salud” se estructuraron a principios de la última década, con los objetivos de perfeccionar el sistema en general y la atención primaria de salud en particular, y se retomaron en los procesos de reformas ya iniciados. Reafirmaron la necesidad de cambios en la estructura organizativa del sistema, especialmente en la atención ambulatoria, la organización de los servicios y los programas de salud. 6
Una de las acciones concretas de tales esfuerzos fue la organización del “Programa para la Reconstrucción y Modernización de los Policlínicos”, que proponía acercar los servicios a la población, adaptar estos servicios a la situación de salud de cada territorio y la mejora continua de los recursos humanos, así como la modernización e introducción de nuevas tecnologías. 5
Se repararon los policlínicos y se ampliaron sus servicios mediante la transferencia de tecnología desde los niveles secundario y terciario (hospitales generales y especializados) hacia el primer nivel de atención, en una magnitud sin precedentes. 7
Las policlínicas contaban con un promedio de 20 servicios, que excedían los 30 en algunas de ellas, tales como rehabilitación, radiología, ecografía, optometría, endoscopia, trombólisis, servicios de urgencias, traumatología, laboratorio clínico, planificación familiar, urgencias odontológicas, atención materna, inmunización, atención a diabéticos y personas mayores, así como consultas en las especialidades de medicina interna, pediatría, obstetricia y ginecología, dermatología, psiquiatría y cardiología. La reparación y renovación o introducción de equipamiento tecnológico también benefició a los servicios secundarios incluidos en el otro “Programa de Reconstrucción y Modernización Hospitalaria.”
En paralelo, hubo un cierre gradual de consultorios médicos y de enfermera familiar; la población fue atendida en varias consultas concentradas en una, y aunque se mantuvo la cobertura de atención en 100%, se multiplicó la población a atender, con la consiguiente recarga del trabajo de médicos y enfermeras que afectó gravemente la atención anteriormente brindada, y especialmente la percepción sobre la misma. No hubo cambio en la prioridad otorgada a algunos programas, como la atención materno-infantil (PAMI), y se debilitaron las actividades promocionales y el trabajo de campo, funciones intrínsecas a este programa (visitas programadas del médico y la enfermera a las viviendas donde residía la población vulnerable dentro de los programas de atención).
La reducción de consultorios y la compactación de los servicios prestados por el médico y la enfermera de la familia se han asociado con la salida masiva de médicos para cumplir misiones de colaboración en varios países, mientras que otras opiniones enfatizan los graves problemas organizativos que enfrentó el Programa Médico y de Enfermera Familiar (PMEF), y no la falta de médicos en este nivel de atención.8.9 This reduction was included, the continued infrastructural deterioration of clinics, and the lack of work materials.
Consequently, the population’s dissatisfactions, associated with the instability of the services, the waiting time for attention, the absence of the doctor for fulfilling other administrative functions or new teaching tasks, as part of the “adaptation” to a new doctor in the territory.This situation is complicated by the total or partial closure of hospital institutions and therefore of more complex services, in the context of the reequipment of hospitals or polyclinics in repair.The perception was even more negative because of the previous care reference, especially when the clinic should be the gateway to the more complex and specialized care system, many of which would now be available in polyclinics.
The reduction observed in the number of total medical consultations at the beginning of the last decade, came to two consultations less per inhabitant between 2002 and 2006, a more remarkable decline even than the one produced in the decade of 90. It is worth commenting that the decline was more acute than that experienced in 1993, a year of increase in the incidence of some nosological entities, which demanded the intensification of active researches that may have influenced the reduction of consultations (Fig .
Teniendo en cuenta esta situación, como parte de la reorganización de la atención primaria, desde 2008, cuando la población tributaria a una clínica alcanzó hasta 2,500 personas, se estableció una tipología (I, II y III) basada en horarios de funcionamiento y asignación de recursos humanos en función de factores de ubicación y acceso a otras instituciones de salud. El Tipo I trabajaba ocho horas al día, medio día los sábados y un día a la semana hasta altas horas de la noche, con un equipo multidisciplinario que atendía en promedio entre 2,500 y 3,000 personas. El Tipo II con enfermeras ocho horas, garantizando las tareas orientadas del médico a la población y el Tipo III, con médico y enfermera 24 horas al día, ubicado en los lugares más remotos.
La recuperación del número de consultas externas a partir de 2008 sugiere la influencia positiva de dicha reorganización.
Coincidiendo con estas inflexiones, las actividades quirúrgicas, seriamente afectadas desde la década de 1990, mantuvieron una tendencia a la disminución en 2006 con 58,000 cirugías menos en relación con el año anterior, un hecho que sugiere la pérdida de capacidades del sistema para satisfacer la demanda de este servicio, en el marco de los programas de reparación y modernización en curso en las instituciones, sin obviar las limitaciones de recursos en estas prácticas médicas.
Algunos indicadores de instalaciones para la atención de grupos vulnerables, como gestantes y ancianos, variaron la disponibilidad de sus servicios, donde también pudo haberse producido una posible reducción de la demanda. Los alojados en hogares de ancianos en régimen interno se mantuvieron estables durante la década de 1990 y principios de los 2000, para experimentar una ligera reducción sostenida desde 2003 del orden de poco menos de 300 beneficiarios mayores en 2004 (Figura 2 ).Por otra parte, los de régimen semi-formal experimentaron un intenso crecimiento en el mismo periodo.
Otros recursos y servicios para estos grupos poblacionales continuaron prestándose en instituciones como casas de abuelos, atención integral al adulto mayor y variantes locales de atención, que incluían asistencia social en la residencia de adultos en condiciones de vulnerabilidad social.
Las casas maternas se organizan por la necesidad de acercar a las gestantes al hospital; además de la atención prenatal, se atiende la nutrición y se prioriza la educación para la salud en la promoción de la lactancia y el cuidado del niño. Estas instituciones aumentaron el ingreso de gestantes, con una disminución desde 2002, que, como en descripciones previas, alcanzó sus cifras más bajas en 2006, con poco menos de 70,000 mujeres hospitalizadas, para experimentar posteriormente un aumento exponencial que alcanzó su valor máximo en 2010, con un indicador de 50.8 ingresadas en casas maternas por cada 100 nacidos vivos (incluyendo gestantes en casas con régimen prenatal). (Figura 3 ).
Esto puede estar asociado con diferentes factores, como la adopción de una alternativa en forma de régimen semi-permanente, el incremento en el número de nacimientos en los últimos dos años del periodo analizado, y la prioridad que PAMI demostró por su eficacia.
La prioridad otorgada al sector salud desde 1959 experimentó un notable incremento en la ejecución del presupuesto y un auge particular en la primera década de este siglo, más intenso desde 2006, coherente con la consolidación de los programas de la revolución mencionados anteriormente, hasta llegar en 2009,10 a su cifra más alta de 440.30 pesos por habitante (Figura 4 ).
El incremento observado en el número de trabajadores de la salud en los años 80 debido a la implementación del PMEF, se intensificó desde 2002 y especialmente en 2006, explicado esencialmente por la incorporación de trabajadores vinculados a los servicios nuevos o ampliados en las policlínicas, y porque se concibió un proceso docente continuo de este profesional, de modo que al final del primer año de estudio se incorporaban como trabajadores, sin descontar el discreto aumento salarial aplicado a mediados de 2005.
Así, la formación de recursos humanos en salud con un crecimiento notable en la década de los 80, experimentó una reducción desde finales de la década de los 90, para asumir un aumento destacado desde 2006 y alcanzar en 2010 la cifra de 26 600 egresados de la educación superior de las diferentes especialidades. Este hecho se explica básicamente por el número de profesionales formados en tecnología de la salud,10 que, según el esquema docente aplicado, se incorporaron como trabajadores y percibieron salario al final del primer año de estudio (Fig. 5 and 6 ) .
La estructura de los trabajadores de la salud por ocupación en 2009 muestra que los indicadores más altos se obtuvieron en las ocupaciones mencionadas, con 119 técnicos en promedio por 10,000 habitantes y 86.5 en personal de enfermería por 10,000 habitantes. En ese mismo año hubo 66.6 médicos por 10,000 habitantes y 10.3 estomatólogos por 10,000 habitantes. Al cierre de 2009 había 74,880 médicos activos, de los cuales el 73% eran especialistas. El mayor número de médicos correspondió a los formados en medicina general (45% del total), con el 75% de ellos especialistas, seguidos por los dedicados a organización y administración de salud (aproximadamente 20% del total) con solo el 5% de especialistas. Otros médicos más representados se dedicaban a medicina interna, obstetricia y pediatría.10
El movimiento de los indicadores de servicio a principios de la primera década de 2000, coincidiendo con el inicio de la implementación de los Programas de la Revolución en el sector y el crecimiento en el número total de trabajadores, el gasto per cápita y la formación de trabajadores en algunas especialidades, formó parte del incremento sostenido en el número de médicos por habitante, que para 2010 alcanzó la cifra de 68.1 médicos por 10,000 habitantes.eleven
Las inflexiones observadas, la caída a principios de los 2000 y la recuperación desde 2006, sugieren la influencia de los programas en curso, con diferentes expresiones en los territorios, que oscilan entre la reducción de la oferta de servicios o lo contrario, la reducción de la demanda, según la fase de reconstrucción y modernización de las instituciones de salud.
Como se ha señalado en varias publicaciones, los indicadores de salud de relevancia internacional, como la mortalidad infantil, la mortalidad en menores de cinco años, las enfermedades infecciosas y otras enfermedades, generalmente no se han deteriorado o incluso han mejorado, lo cual no solo se explica por la prioridad que los respectivos programas de atención han mantenido desde la creación del SNS, sino también por avances, aunque de manera diferencial según grupos y espacios sociales, en dimensiones de las condiciones de vida en la última década.
Por otro lado, el impacto positivo de los programas de reconstrucción y modernización de las policlínicas y el aumento de servicios en estas puede observarse en el desplazamiento proporcional de las consultas hacia las mismas. En 2010, aproximadamente el 90% del total de consultas ambulatorias y el 65% de todas las consultas de urgencias se realizaron en la policlínica.eleven
Un aspecto final y delicado, participa en la red de componentes y procesos en los que evolucionaron los programas para la recuperación de la calidad de los servicios de salud en el país. Estos componentes son más difíciles de medir, conformados en la dualidad subjetivo-objetivo de estos procesos que provocan efectos secundarios como la desmotivación hacia el trabajo y la percepción de desigualdad entre los trabajadores del sector. Aunque la necesidad de profundizar en la motivación espiritual de los trabajadores para lograr el pleno cumplimiento del orden social de la salud pública es absolutamente cierta,5 también es necesario profundizar en el análisis de las condiciones materiales de vida y trabajo de los profesionales y, en general, de los trabajadores del sector.
Es bien sabido que la mayoría de los médicos cubanos que no han cumplido misiones internacionalistas, o que no se benefician de algunas otras fuentes de ingresos complementarios, incluso no laborales, como asignaciones familiares y remesas, son en general ciudadanos que experimentan condiciones económicas similares a las de otros trabajadores del país (profesionales o no), lo que se refleja en la brecha reconocida entre oferta y demanda, o demanda sin oferta, y muchas otras limitaciones para satisfacer necesidades básicas, satisfactores tradicionales o nuevos de viejas necesidades. Estas situaciones no son exclusivas de Cuba, aunque son raras en otros países, donde profesiones de alta representación social como médicos, enfermería, especialistas en rehabilitación, entre otros, suelen distinguirse como un estrato con ventajas en ingresos.
TRANSFORMACIONES ACTUALES EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. DISTRIBUCIÓN Y EQUIDAD EN EL CENTRO
El Ministerio de Salud Pública produjo recientemente un documento sobre las transformaciones del SNS, que utilizaremos para analizar las propuestas actuales.12
El documento considera que las transformaciones permitirán:
… el uso más eficiente y racional de los grandes y costosos recursos de que disponemos, especialmente los tecnológicos, así como su disponibilidad permanente, lo que garantizará la sostenibilidad de los servicios de salud.
Aunque el motivo inicial es indudablemente económico, es evidente que en estas transformaciones se consideran otros elementos, y como afirma el documento citado, las transformaciones pretenden asumir la “urgente necesidad de alcanzar mayores niveles de eficiencia y calidad.” 12 In a coherent way, the first of the guidelines of the health sector contained in the guidelines of the country’s economic and social policy, approved recently, proposes “to enhance the quality of services and the efficient use of resources, subsequent expenditure “.According to official figures during the decade of 2000, the execution of the budget did not decrease and for 2010 a reduction of little more than 10 million pesos is observed.
It is explicitly stated that the reorganization of the management structures must respond to the needs of the health situation in each territory, with the personnel strictly necessary and with the qualification and experience that allows to achieve efficiency in the work.Along with the reduction in the number of workers expected, it is considered that those who lead, must have been transited by the system, before occupying a management position at any of the levels of care, and possess the necessary qualification and experience.Also associated with the qualification, the need for doctors to apply the clinical and epidemiological method, as the main guarantee of the quality of health services, is consistent with the loss of attention to these methods, and the priority given by the physicians and population to diagnostic technologies.12
Así, el análisis y las propuestas para la redistribución de los servicios, especialmente en la atención primaria, la mayoría de los cuales se implementaron en los últimos años en el marco de la revolución de la salud, tales como rehabilitación, endoscopia, regulación menstrual, imagenología, cirugía menor y de urgencia, entre otros, aconsejan que en los casos en que se demuestre la infrautilización, estos sean regionalizados para ampliar el número de beneficiarios y el de asentamientos o municipios que integran el área que tributa a los servicios en cuestión.
Los procesos de regionalización representan uno de los principales reajustes al criterio utilizado en la revolución del sector desplegada en la última década: aumentar la población que atienden los servicios, frente a la necesidad de una distribución cuya racionalidad asegure el mantenimiento de algunos de ellos. Si bien es cierto que esta es una vía para asegurar la mayor calidad, el aspecto de la accesibilidad es un factor que puede restringir los logros esperados de esta regionalización, en términos de satisfacción y otros.
En relación con la distribución de los policlínicos, se propone reanalizar el nivel de actividad y los recursos humanos necesarios en aquellos que atienden a menos de 5 mil habitantes, y en caso de verificar la infrautilización de recursos o servicios, éstos se convertirán en consultorios médicos, redefiniendo sus funciones según el universo poblacional a atender. Es este otro criterio delicado el que puede poner en riesgo la equidad distributiva.
Los hospitales también consideran la evaluación de sus servicios y el índice de ocupación para reajustar los recursos materiales y humanos. En los casos en que su permanencia no esté justificada, serán compactados o regionalizados. De hecho, algunos resultados de la regionalización en provincias como Villa Clara ya contemplan la reducción de hospitales y su conversión a otras funciones, como hogares de ancianos o policlínicos con camas. 13
Una actividad importante de reorganización es la referida al 24% de los municipios del país, donde existía una sola área de salud, es decir, un único policlínico, y además un Departamento Municipal de Salud, que ahora se fusionan, de modo que el policlínico asume la gestión y administración del sistema, eliminando la duplicación de funciones.
El área de salud se define como el espacio territorial, con límites geográficos definidos, en el que reside una población que recibe atención integral de salud a través de un policlínico.
En el marco de las transformaciones, en los consultorios médicos y la enfermera de la familia se redefine la población a atender, el número de quienes prestarán servicios estables y los recursos humanos necesarios en ellos, con una población de hasta un máximo de 1,500 habitantes en consultas y trabajo de campo. Esto implica que a partir de un promedio de 120 a 160 familias atendidas hasta 2004, y del aumento ocurrido a mediados de esta década, que llegó a más de 600 familias, se producirá una reducción que en promedio representa la atención de 300 a 400 familias por consultorio.
Es llamativo que el número de familias o individuos que pertenecen al área tributaria de un consultorio o de un policlínico, aunque se considere con certeza, no tenga, según sabemos, una definición de extensión, distancia o tiempo de acceso desde los asentamientos poblacionales hasta los servicios, componentes que se vuelven decisivos en algunos contextos, particularmente en asentamientos rurales o montañosos concentrados o dispersos, o en aquellos que han sufrido impactos negativos por los procesos económicos más recientes, como el cierre de centrales azucareros y otros, donde los servicios de transporte se ven seriamente afectados.
Por otra parte, diferentes medios han reportado la revitalización de la medicina de la familia con la reapertura de consultorios, reanudando las distribuciones anteriores, con la consecuente recuperación de algunas de las funciones que se habían visto gravemente afectadas. Esto es indudablemente una vía importante para mejorar la disponibilidad de servicios de atención primaria y, potencialmente, la satisfacción de la población con los servicios en la comunidad. 14,15 In Havana, a similar process is known, which in some cases takes as a variant the division of the population to be attended by the doctor and the family nurse in two offices operating within the same facility.
Another of the transformations refers to the analysis of the rationality of ambulance services, through changes in the organization of the places where they are located (bases).These measures, which immediately reduce expenses and increase controls, require careful monitoring of their effectiveness, since they are usually urgent, and the delay in receiving the service is decisive for the solution of the health problem in question .
The reorganization of care services for pregnant women in maternal homes is based on the occupancy rate (pregnant women per maternal home), the distance to polyclinics with beds, and the rapid access to the corresponding gynecological and obstetric hospital, which is why numerical reduction of these and with it, their organizational structures.
Some results of the transformations in progress show that in maternal homes with a capacity of only three or five beds, there are an average of 20 workers, and some of these households are close to care units that can guarantee care for pregnant women, 16 compaction of these services has already caused their reduction, as in the case of the province of Villa Clara. 13
An observation of particular interest is the reanalysis of study offers in some specialties of the sector, such as health technologies.It is recognized that one of the causes of “excessive number of workers” is associated with an increase in the training of human resources in some specialties, especially those trained in health technology careers, which is explained by having taken into account the needs of the territories, for the offer of enrollments in the corresponding institutions.On the other hand, in some territories, there are shortages of services of some specialties, basically medical, that must be solved.
The transformations in progress have an integrated conception, and this has been pointed at the world level as key to the success of reforms in health systems, given that in order to expand the vision on these systems, it is necessary to think, in addition to its components, such as financing, institutions and technologies, think about their interrelationships. 17
In the new transformations of health services in the country, the territorial dimension has special significance and is directly associated with the multiple objective and subjective, instrumental in the implementation and consolidation factors. Documents and other information about the current process of “reorganization, concentration and regionalization of health services” in the country, argue that territorial information is taken into account.
This process closely linked to the territory, the population distribution and characteristics of the settlements, there must be further defined a new figure tributary population to the institutions of primary level, distances that would these services each settlement or neighborhood and mobility conditions to services relocated, or real accessibility, regardless of distance, a factor that can be decisive, given the limitations of the more severe public transportation among some settlements in the country, and prices of private transport which certainly they are not accessible to the income of many families.
In the theory of geography of services, it is considered that the distribution or redistribution of any of them, always leaves the lead on the population of a territory, and at a disadvantage relative to the other. Optimal distributions, in the case of health services, whose budget is assumed by the Cuban State absolutely, are required at this historic moment to balance economic rationality, with equity, which is considered synonymous with equality strict sensus by the Cuban population.
En la revolución de principios de la última década del sector pudieron haber sido criterios decisivos aspectos como las diferencias en el contexto territorial de la población, la ubicación en relación con otros servicios, la accesibilidad de la población a los servicios, el estado de salud, los problemas y necesidades, entre otros; sin embargo, se estructuraron sin la presión de las restricciones presupuestarias, o al menos sin la prioridad que la racionalidad económica impone ahora.
A esto se suma la integración, pues como resultado de invocar una equidad distorsionada en el país se han implementado políticas, normas y estrategias de actuación en muchos sectores con una distribución territorial igualitaria. En el caso de la salud, la distribución de recursos y servicios, especialmente los relacionados con tecnología moderna, resulta mucho más difícil a la hora de definir parámetros de distribución equitativa sin algunas renuncias, el fuerte componente humanitario y la voluntad política que alimentaron las distribuciones previas. No se trata ahora de acercar la población a los servicios, sino de trasladar los servicios a los lugares donde se les asignará.
La complejidad actual está atravesada no solo por la distribución geográfica de la población dentro de los municipios, sino por los diferentes contextos económicos y sociales de estos. Aunque no se pretenda frustrar derechos adquiridos, la «lejanía» en que quedarán algunos servicios podría crear nuevas insatisfacciones.
Concienciar sobre los riesgos del uso de equipos de alta tecnología, la automedicación, o sobre los beneficios de la medicina natural y tradicional son aspectos también considerados en las directrices de política del sector; no se logran con rapidez: requieren actividades educativas y experiencias individuales favorables, vividas o creíbles, o experiencias familiares en estos aspectos. Las intervenciones en diversos medios que apuntan a corregir un hábito adquirido, al comunicar esta información a la población, pueden tener el efecto contrario al esperado. Por ello, no siempre existe una relación directa entre el incremento de servicios y la calidad, ni a la inversa, ni entre la calidad esperada y la percibida por la población, especialmente cuando sigue pesando la referencia de una atención primaria de salud de alta calidad, construida durante más de dos décadas.
Deben esperarse diferencias territoriales en el avance de las transformaciones; no es que la calidad de la atención vaya a ser la misma en todos los territorios, ni que, con los mismos servicios en dos territorios diferentes, la satisfacción sea igual. Claramente, en la capital las expectativas, especialmente respecto a servicios de alta tecnología, son mayores si se las compara con las de las zonas montañosas del oriente de Cuba. Junto con la administración de salud, otras ciencias como la economía, la geografía, la sociología, la psicología, la antropología y la estadística tendrán mucho que aportar al enfoque complejo de los temas de distribución y equidad, tanto en el orden teórico como en el práctico, no solo en el sector en cuestión, sino en el resto de los sectores que integran la salud pública.
FINAL THOUGHTS
Las directrices de política propuestas para el sector de la salud en enero y los procesos de reorganización, compactación y regionalización de los servicios de salud en curso, indican que avanzamos hacia nuevos cambios en el SNS cubano, que tienen como objetivo reducir los costos en el sector a corto plazo, un hecho ya observado en años recientes, con considerables ahorros en diversas actividades.
Elevar la calidad de los servicios incluidos en las directrices de la política de salud, y la satisfacción de la población, no tendrá resultados tan inmediatos, y de algún modo estará condicionada a la mejora de las condiciones materiales de vida y espirituales, los dos componentes humanos del sistema, que siempre participan en un doble papel: prestadores-ciudadanos y pacientes-no-ciudadanos.
Un arduo trabajo de atención a estos componentes, y una intensa articulación de los mismos, con las complejas relaciones establecidas entre financiación, organización y gestión, serán clave para avanzar hacia la recuperación de los servicios, la mejora de la atención y la permanencia de los logros asistenciales. La salud no es solo un sector específico de la administración pública, sino un objetivo social prioritario; en el caso de Cuba hay amplia evidencia de avances hacia esta meta, que no pueden verse únicamente como cifras alcanzadas en indicadores globales relevantes, sino como resultado de la implementación de una estrategia y del despliegue de principios esenciales de la salud pública. 18
En 2006, Rojas Ochoa, una de las figuras sanitarias más importantes del país, expuso en una entrevista publicada en la revista Temas las grandes etapas del modelo de atención en Cuba:
… un policlínico integral inicial, aún no bien caracterizado; el policlínico comunitario; y la medicina familiar, que parece dirigirse hacia lo que les sucedió a los anteriores, en un momento en que no satisface todas las demandas. El modelo se está agotando, y no sabemos cómo surgirá el nuevo.19
A petición del periodista, plantea algunas hipótesis sobre lo que podría venir:
Aspiro, no sé si llegará o no a algo estrechamente ligado a la formación del médico de atención, más orientado a la dinámica social de la salud y la enfermedad. Más promoción de la salud… mayor atención a los problemas sociales que tienen que ver con la salud humana… es necesario que el nuevo modelo no rinda tanto culto a la alta tecnología; que volvamos un poco a procedimientos antiguos, tan eficaces como la clínica.19
Más recientemente, en un comportamiento totalmente proactivo, Rojas Ochoa, escribe diez, “correcciones necesarias”, 20 coinciden casi en su totalidad con las medidas de transformación del SNS que meses después propuso el Ministerio de Salud Pública.Rojas Ochoa,“Correcciones necesarias” de 12 incluidas en el documento bajo el título “transformaciones necesarias de la Salud Pública” mencionadas, diferenciaron fundamentalmente la importancia que los profesionales de la salud pública otorgan a la necesidad de estimular a quienes realizan su labor diaria heroicamente, tanto en misiones en el extranjero como en Cuba, y señalaron como prioridad la formación y el desarrollo de los recursos humanos en salud.
Destaca en esta propuesta la prioridad a los problemas sociales de la población y al estímulo a los trabajadores del sector, entre otros.
El fortalecimiento de la promoción de la salud, también incluido en las directrices de política del sector, y el conjunto de acciones asociadas a ella requieren, quizá más que en otros sectores, una relación estrecha y armoniosa entre prestadores y beneficiarios. Es bien sabido que las políticas sectoriales no son suficientes para proteger, mejorar o mantener la salud de la población y que requieren la integración de muchas políticas sectoriales; la intersectorialidad, conocida y aún por perfeccionar, es clave para mejorar la salud social.
La esencia humanista del sistema social cubano no cambiará, como ha hecho en otras circunstancias difíciles, y con tantos objetivos, especialmente la actualización del modelo económico, sin duda se buscará preservar y mejorar la salud de la población. Los avances en nutrición, vivienda e higiene adecuada, la reducción del estrés, la satisfacción con la ocupación y muchos otros componentes que determinan la construcción social de la salud se lograrán en la medida en que progresen la implementación de muchas de las directrices políticas y económicas del país, no solo las relacionadas con el sector salud.
Manteniendo la cobertura gratuita y universal, el Sistema Nacional de Salud se enfrenta en las circunstancias actuales al reto de conciliar la racionalidad económica y la calidad, pero en paralelo necesita reelaborar el concepto de distribución equitativa de recursos y servicios, y fomentar que la población reconstruya sus percepciones y referentes sobre la atención de la salud.